DOMICILIACIÓN EN ENTIDADES BANCARIAS Y DE AHORRO

Apellidos (Last Name)________________________________________________

Nombre (First Name)_______________________________

Calle (street)______________________________Codigo Postal__________________

Población (City)____________________________________________________

Teléfono_______________________

Cuota anual de Una persona (1 person) 20 Euros _____

Una pareja (a couple) 35 Euros _____

Domiciliado en (banco o Caja) _____________________________________

Name of Bank

Cuenta (20 números) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Fecha (Date): ___________________

Firma (Signature): ___________________

Ruego a Vdes. que con cargo a mi cuenta número _____________________________

abierta en esta oficina, atiendan desde el día _______________________________ y hasta nueva orden, los recibos que ANUALMENTE les presente la Asociación AMICS DE LA MÚSICA CLÀSSICA (Alma Concerts) con un importe de ___________________ Euros.

Atentamente,

Firma (Signature)_________________________________

y Nombres en Mayusculas_________________________________

Mandar a: Alma Concerts - Davall es Penyal - 07179 Deià Mallorca - (Tel/fax: 971 63 91 78)